申請書ダウンロード
- ※パソコンで直接入力して印刷する場合は「Excel」の申請書を、スマートフォンから印刷する場合は「PDF」の申請書をご利用ください。
- ※健康保険の現物給付の時効は2年です。時効の起算日一覧もご確認ください。
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 （Excel） | 申請書 （PDF） | 記入例 | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険（被保険者・被扶養者）氏名変更届 |  | | - | |
| 被保険者・被扶養者（住所）変更届 | | | - | |
| 健康保険被扶養者現況届 | | | - | |
| 被扶養者異動届 | | | - | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | | | - | |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | | | - |
医療費(入院）自己負担軽減のための申請
| 名 称 | 申請書 （Excel） | 申請書 （PDF） | 記入例 | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | | |  | |
| 特定疾病療養受療証 | - | | - |
給付等に関する書式
| 名 称 | 申請書 （Excel） | 申請書 （PDF） | 記入例 | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| 【立替払用】療養費申請書（表面）／診療・調剤（領収）明細書（裏面） | | | - | この用紙では【はりきゅう施術】の申請はできません。お勤め先にお問合せください。（家族分も含む） |
| 【装具作製・小児治療用眼鏡・弾性着衣等】療養費申請書（表面）／装具作製確認書（裏面） | | | - | 治療用装具を作成された方は写真の添付が必要です。 写真については【記入例】内の『写真添付依頼書』をご覧ください。 |
| 健康保険傷病手当金請求書 | | | - | |
| 出産手当金請求書 | | | - | |
| 被保険者・被扶養者 出産育児一時金および同付加金／出産育児付加金支給申請書 | | | - | ※直接支払制度による、医療機関からの請求書との突合のため、支給までにお時間を要する場合があります。 |
| 被保険者・被扶養者 埋葬料（費）および同付加金申請書 | - | | - |
補助金等に関する請求書
| 名 称 | 申請書 （Excel） | 申請書 （PDF） | 記入例 | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| インフルエンザ予備接種補助金申請書 | | | - | |
| 年間医療費通知申請書／給付金支給決定通知書（再発行） | - | | - |